Phụ lục số 03
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC –
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……….., ngày ….. tháng ….. năm …..
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI/ĐIỀU CHỈNH/BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền)
1. Tên tổ chức: ……………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………..
3. Số điện thoại: ………………………………. Số fax: ………………………………………..
4. Email: ……………………………………….. Website: ………………………………………
5. Người đại diện theo pháp luật:
Họ và tên: ……………………………………. Chức vụ: ……………………………………….
6. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập số: …………………………
Nơi cấp: ….…………………………………. Ngày cấp: ………………………………………..
7. Ngành nghề kinh doanh chính: ………………………………………………………………
8. Mã số chứng chỉ năng lực (nếu có): …………………………………………………………
Đề nghị cấp/cấp lại/Điều chỉnh/bổ sung nội dung chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng như sau:
8.1. Cấp chứng chỉ năng lực □
Lĩnh vực hoạt động xây dựng: …………..(1) ………………Hạng năng lực: …………………
8.2. Cấp lại chứng chỉ năng lực: □
Lý do: ……………………………………… (2)
8.3. Điều chỉnh/Bổ sung nội dung hoạt động: □
Lĩnh vực hoạt động xây dựng Điều chỉnh/bổ sung:…(1)… Hạng năng lực: ………………….
(Tên tổ chức) chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC (Ký, họ và tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Ghi rõ lĩnh vực hoạt động theo quy định Khoản 1 Điều 10 Thông tư này.
(2) Ghi rõ lý do theo quy định tại Khoản 1 Điều 23 Thông tư này.
Phụ lục số 04
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC –
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
……….., ngày ….. tháng ….. năm …..
DANH SÁCH
Cá nhân chủ chốt, nhân viên, công nhân kỹ thuật có liên quan và kê khai kinh nghiệm hoạt động xây dựng của tổ chức
I. Thông tin về tổ chức:
Tên tổ chức: ………………………………………………………………………………………
Điện thoại: …………………………………………………………………………………………
Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………….
Lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: ………………………………Hạng: ………………………..
II. Danh sách cá nhân chủ chốt và nhân viên, công nhân kỹ thuật (nếu có) có liên quan của tổ chức
1. Danh sách cá nhân chủ chốt(*):
STT
Họ và Tên
Vị trí/Chức danh
Số chứng chỉ hành nghề
Điện thoại liên hệ
1
2
3
…
2. Danh sách nhân viên, công nhân kỹ thuật liên quan đến lĩnh vực cấp chứng chỉ:
STT
Họ và Tên
Vị trí/Chức danh
Trình độ chuyên môn
Điện thoại liên hệ
1
2
3
…
III. Kinh nghiệm hoạt động xây dựng liên quan đến đến lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ:
STT
Nội dung hoạt động xây dựng (Ghi rõ lĩnh vực hoạt động và vai trò: nhà thầu chính, nhà thầu phụ, tổng thầu,…)
Thông tin công trình (Tên dự án/công trình; nhóm dự án; loại, cấp công trình; vị trí xây dựng)
Chủ đầu tư (Tên chủ đầu tư, số điện thoại liên hệ)
Ghi chú
1
2
…
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA TỔ CHỨC (Ký, họ và tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(*) Cá nhân chủ chốt phải có hợp đồng lao động với Tổ chức đề nghị cấp chứng chỉ năng lực từ 12 tháng trở lên, giữ vai trò chủ nhiệm; chủ trì; giám sát trưởng; chỉ huy trưởng công trường. Mỗi cá nhân được tham gia hoạt động xây dựng với các Tổ chức khác nhau nhưng chỉ thực hiện vai trò chủ chốt tại một Tổ chức.
Phụ lục số 05
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
MẪU CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Trách nhiệm của người được cấp chứng chỉ:
1. Chỉ được nhận và thực hiện các công việc hoạt động xây dựng trong phạm vi cho phép của chứng chỉ này.
2. Tuân thủ các quy định của pháp luật về xây dựng và các pháp luật khác có liên quan.
3. Cấm cho người khác thuê, mượn hoặc sử dụng chứng chỉ này để hành nghề.
4. Cấm tẩy xóa, sửa chữa chứng chỉ này.
5. Xuất trình khi có yêu cầu của các cơ quan có thẩm quyền.
(trang 4)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Số: ……………………….
(Ban hành theo Quyết định số: …… ngày ….)
(Trang 1)
THÔNG TIN CÁ NHÂN
ảnh 4×6 của người được cấp chứng chỉ
…………..
Chữ ký của người được cấp chứng chỉ
Họ và Tên: …………………………………
Ngày tháng năm sinh: ………………………
Số CMTND (hoặc hộ chiếu) ………………
cấp ngày …………. tại ……………………
Quốc tịch: …………………………………
Cơ sở đào tạo: ……………………………
Hệ đào tạo: ………………………………
Trình độ chuyên môn: …………………….
(trang 2)
Nội dung được phép hành nghề hoạt động xây dựng
STT
Lĩnh vực hành nghề
Hạng
Thời hạn
Từ ………. đến ………
Tỉnh Thành phố, ngày ……. ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CƠ QUAN CẤP CHỨNG CHỈ (Ký, họ và tên, đóng dấu)
(trang 3)
Phụ lục số 06
(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
MẪU CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
TÊN CƠ QUAN CẤP CHỨNG CHỈ –
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc –
CHỨNG CHỈ NĂNG LỰC HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
Số: …..………………..
(ban hành kèm theo Quyết định số: … ngày ….)
Tên tổ chức: ……………………………………………………………………………………
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Quyết định thành lập số: ………………………
Ngày cấp: ………………………………………..Nơi cấp: ……………………………………
Tên người đại diện theo pháp luật: ……………………………………Chức vụ: ………….
Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………
Số điện thoại: ………………………………………….Số fax: ………………………………
Email: ………………………………………………….. Website: ……………………………
Phạm vi hoạt động xây dựng:
1. Tên lĩnh vực hoạt động (ghi rõ loại dự án/loại công trình): …………………………….
Hạng: ………………
2. Tên lĩnh vực hoạt động (ghi rõ loại dự án/loại công trình): …………………………….
Hạng: ………………
3. …………..
Chứng chỉ này có giá trị đến hết ngày …./…/……
……….. , ngày tháng năm 20… ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CƠ QUAN CẤP CHỨNG CHỈ (ký, họ và tên, đóng dấu)
